医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，各地医保部门坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，查办了无锡虹桥医院骗保案件、武汉市新洲区5家基层医疗机构涉嫌违规使用“回流药”、哈尔滨四家药店违规使用医保基金过亿元等事件，取得了查办一案、警示一片、治理一域的积极成效。
一、典型案例
2024年9月，江苏无锡虹桥医院放射影像科某医生实名反映，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。针对该医生实名举报的情况，国家医保局组建飞行检查组，于2024年9月23日上午进驻该院开展专项飞行检查。9月24日，无锡市医保局通报，该医院存在虚假就医、伪造变造资料、虚构医药服务项目等行为，欺诈骗保情况基本属实。据悉，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名拉拢诱导参保人员虚假住院，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元。无锡市医保局已取消其医保定点资格，解除该院医保服务协议，对其进行行政处罚，对参与欺诈骗保的相关人员依法依规进行处理。
二、以案释法
医疗机构和医务人员不得伪造、篡改、销毁病历资料，更不能通过伪造、篡改、销毁病历资料来骗取医保基金，对此，法律法规是如何规定的？让我们一起来学习一下。
1.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条：医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
第四十条第一款第（二）项：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。
第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
4.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
根据《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）或行为人，以非法占有为目的，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员和相关行为人，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
三、“重拳”出击
医保部门对此类违法行为保持“零容忍”态度，对违法违规使用医保基金行为“重拳”出击、“铁腕”整治，聚焦欺诈骗保的重点机构、重点线索、重点问题开展集中攻坚，不留盲区、不留死角。强化惩戒、从严快处，对发现的欺诈骗保问题，依法依规严肃处置，通过协议处理一批、行政处罚一批、线索移送一批、曝光警示一批，让欺诈骗保行为“无处遁形”“无地自容”。
四、全民监管
丽水市医疗保障局在此呼吁，全民参与医保基金监管，让欺诈骗保行为“无处遁形”“无地自容”。
投诉举报电话：
